9. 9. 2023
Spojené státy začínají bojovat s nedostatkem praktických lékařů. Jedním z důvodů je financování, kdy je pro praktiky obtížné svou praxi udržet ekonomicky nad vodou. Problémem je také nedostatečná prestiž oboru, do kterého se tak nyní hlásí čím dál méně zájemců. Neutěšené situaci se věnuje server KFF Health News.
Množství Američanů, kteří mají problém najít si praktika, roste. Výjimkou není ani požadavek nemalých částek a objednací doby v řádu několika měsíců. Důvodem je, že tamní praktičtí lékaři ve velkém počtu opouštějí tradiční praxi primární péče, a ti, kteří zůstávají, pracují méně hodin. Navíc si méně studentů medicíny vybírá obor, který kdysi přitahoval jedny z nejlepších.
Procento amerických lékařů v primární péči pro dospělé již léta klesá a nyní se pohybuje na bodu zlomu, za kterým si už mnoho Američanů nebude schopno praktika vůbec najít. Už teď více než 100 milionů Američanů nemá běžný přístup k primární péči, což je počet, který se od roku 2014 téměř zdvojnásobil. Může to být také jeden z důvodů, proč byla proočkovanost proti koronaviru v USA nízká ve srovnání se zeměmi jako Francie či Japonsko.
Podle odborníka z Harvard Medical School Michaela L. Barnetta přitom v roce 1980 tvořily návštěvy pacientů nad 65 let z 62 procent návštěvy u praktiků a z 38 procent u specialistů. Do roku 2013 se tento poměr přesně obrátil a pravděpodobně se dále zhoršuje. „Máme systém řízený specializací. Primární péče je vnímána jako nevděčný, nežádoucí, zapadlý obor,“ konstatuje Barnett. Přitom studie ukazují, že pevný základ primární péče přináší celkově lepší zdravotní výsledky, větší rovnost v přístupu ke zdravotní péči a nižší zdravotní náklady na hlavu.
Místo vlastní praxe zaměstnancem
Jeden z důvodů úbytku praktiků je finanční. Struktura plateb v americkém zdravotním systému již dlouho odměňuje operace a zákroky, zatímco omezuje diagnostickou, preskriptivní a preventivní práci, která je v kompetenci primární péče. Tradičně nezávislí lékaři v této oblasti mají navíc malou pravomoc vyjednávat udržitelné platby s mamutími pojišťovnami na trhu v USA.
Tváří v tvář této situaci prodalo mnoho nezávislých lékařů primární péče své ordinace zdravotnickým systémům nebo obchodním řetězcům, takže dnes jsou tři čtvrtiny lékařů zaměstnanci těchto organizací. Jedním z nich se stal i Bob Morrow, který měl desítky let praxi v Bronxu. Za běžnou návštěvu dostal v poslední době zaplaceno asi 80 dolarů, pokud byl pacient u Medicare s pevným plánem poplatků. Komerční pojišťovny zaplatily výrazně méně. Výsledkem bylo, že nevydělával dost na zaplacení účtů, které zahrnovaly platy tří zaměstnanců včetně praktické sestry. „Snažil jsem se čtyři nebo pět let nevěnovat příliš pozornosti penězům, abych dohlížel na své pacienty a ne na konečný výsledek,“ popisuje lékař.
Nakonec to vzdal a loni prodal svou praxi společnosti, která převzala plánování, účtování a vyjednávání s pojišťovnami. Souhlasila s tím, že mu zaplatí plat a poskytne podpůrný personál, jakož i zásoby a vybavení.
A výsledek? Hovory do jeho kanceláře byly přesměrovány do call centra v zámoří a pacienti s dotazy nebo stížnostmi na příznaky byli často odkázání do nedalekého centra urgentní péče vlastněného společností – což je obvykle dražší než návštěva ordinace. Marrowův personál byl nahrazen základními zaměstnanci bez zdravotní sestry nebo kvalifikovaného pracovníka, který by měřil krevní tlak nebo vyřizoval žádosti o recepty. Každých osm až deset minut měl lékař objednaného dalšího pacienta. Navíc zjistil, že společnost volala některým pacientům a doporučovala jim drahé testy a vyšetření, o kterých si nemyslel, že je potřebují. Nakonec Marrow v lednu odešel do důchodu. „Nemohl jsem to vydržet,“ řekl. „Takto mě praxi neučili.“
Ne vždycky to končí tak špatně, ale neutěšenost, která vyhání lékaře z primární péče, má co do činění s mnohem víc než jen s penězi. Je to nedostatek respektu k nespecialistům. Navíc roste tlak na zvyšování počtu pacientů, kdy se zaměstnaní lékaři starají až o 2 000 lidí, z nichž mnozí mají řadu problémů.
Aby toho nebylo málo, nemají praktici potřebnou pomoc. Zisková centra, jako jsou ortopedické a gastroenterologické kliniky, mají obvykle armádu podpůrného personálu, zatímco kliniky primární péče si musí vystačit s naprostým minimem.
Je třeba zlepšit úhrady a zvýšit čas na pacienty
Zaplnit některé díry by mohli pomoci sestry a asistenti lékařů, i oni ale stále více upřednostňují specializované praxe. Ambulance urgentní péče mezitím přibývají jako houby po dešti. Stejně tak i řetězce primární péče, jako je One Medical, nyní vlastněný Amazonem, Dollar General, Walmart, Target, CVS Health a Walgreens, které si otevírají v obchodech „maloobchodní kliniky“.
Rychlé návštěvy s rotujícím obsazením lékařů, sester nebo lékařských asistentů mohou stačit pro vymknutý kotník nebo streptokokovou infekci. Nenahradí však lékaře, který doporučí preventivní testy a bude sledovat krevní tlak a cholesterol, tedy lékaře, který zná pacientovu anamnézu a má čas zjistit, zda bolest v rameni pochází z basketbalového zápasu, nebo jde o aneuryzma.
Jak by se situace dala změnit? Nemocnice a komerční skupiny by mohly investovat část peněz, které vydělají výměnou kyčlí a kolen, na podporu personálu primární péče a umožnění, aby měli praktici více času na pacienty. Úhrada za návštěvy primární péče by mohla být zvýšena tak, aby odrážela jejich hodnotu, například zavedením sazebníku poplatků tak, aby lékaři nemuseli bojovat s pojišťovnami. Politici by navíc mohli zvážit odpuštění dluhu na lékařské fakultě lékařům, kteří si zvolí primární péči.
-mk-
