Posledních pár let zažívá české zdravotnictví nebývalou zkoušku. Nejprve jeho odolnost prověřila pandemie COVID-19, následně vlna ukrajinských uprchlíků. Pod tlakem byli všichni zdravotníci, zvláště pak ti v primární péči. Proto jsme v rámci nedávného 17. kongresu primární péče požádali o zhodnocení současného stavu v oboru Všeobecného praktického lékařství MUDr. Petra Šonku, předsedu Sdružení praktických lékařů ČR.
Co patří mezi hlavní témata, která nyní v SPL s kolegy nejvíce řešíte?
Ve vztahu k našemu oboru nás asi nejvíce trápí problém s dostupností péče praktického lékaře v některých regionech, s čímž souvisí i problematika předávání praxí. Další ožehavou oblastí je otázka nedostatečných kompetencí praktických lékařů a preskripčních omezení v řadě lékových skupin, ve kterých praktik nemůže předepisovat i některé relativně běžné léky. Jako problém vnímáme i tolerování některých praktik velkých řetězců ordinací, které lze považovat za nekalou soutěž. V každodenní praxi pak narážíme na mnoho dalších problémů, ať už je to nadměrná administrativní zátěž či nefunkční systém sdílení informací s nemocnicemi či ambulantními specialisty.
Pojďme se nejprve věnovat problematice zhoršené dostupnosti péče praktického lékaře. Ve kterých regionech je největší?
Nejvíce vnímáme problém s dostupností praktiků v Ústeckém a Karlovarském kraji, na Vysočině a v některých částech Zlínského kraje, nicméně lokálně se problém s dostupností péče praktického lékaře či mladšího kolegy, který by převzal ordinaci za lékaře odcházejícího do důchodu, může objevit i v jiných oblastech.
O problematice dostupnosti primární péče se i v souvislosti s nepříznivou demografickou situací mluví již delší dobu, nicméně systémové řešení v podobě navýšení počtu praktiků a podpory jejich praxi v odlehlých regionech není dostatečně flexibilní. Co by přispělo k rychlejší nápravě současného stavu?
Je to opravdu velmi komplexní problém, který je odrazem toho, že u nás 20 let nebyla primární péče rozvíjena a podporována. Za ministra Davida Ratha bylo zrušeno ne úplně dobře fungující specializační vzdělávání na IPVZ, ale dlouho nebylo ničím nahrazeno. Kvůli tomu do oboru nevstupovali mladí kolegové a mezi tím, řada praktiků dospěla do důchodového věku a opouští svou praxi. Výsledkem je fyzický nedostatek praktických lékařů. K neutěšené situaci některých oblastí také přispívá fakt, kdy mladí praktici z mnoha důvodů upřednostňují uplatnění ve velkých městech a aglomeracích před prací v odlehlejších regionech. Zdá se ale, že se situace postupně začíná zlepšovat. Každým rokem složí atestaci ze Všeobecného praktického lékařství přibližně 200 mladých lékařů, což je poměrně značný počet. Nepříznivý trend zvyšování průměrného věku praktických lékařů se tak daří měnit, navzdory tomu, že část lékařek po atestaci nastupuje na mateřskou dovolenou a odkládá tak svůj nástup do praxe. V současnosti dosahuje průměrný věk praktika kolem 52 let. Stále to není optimální, nicméně ještě v roce 2015 přesahoval 55 let a téměř 40 % praktiků bylo starších 60 let.
Současné vedení ministerstva zdravotnictví si problém s nedostatkem praktiků velmi dobře uvědomuje, a proto navýšilo počet rezidenčních míst o polovinu. Dosud jsme měli k dispozici průměrně kolem stovky těchto míst, nově jich bude 150, takže se dá očekávat, že úměrně k tomu časem vzroste i počet atestujících praktických lékařů. Vedle navyšování počtu rezidenčních míst by však bylo třeba dále zvýšit celkovou dotaci na vzdělání budoucího praktika. Ta dnes sice pokrývá náklady, ale neumožňuje mladému lékaři, například v konkurenci nemocničních příjmů, nabídnout adekvátní mzdu.
K úspěšnému řešení celého problému pak přispívá i jeho medializace a fakt, že se na jeho řešení snaží podílet také místní samosprávy, které hledají cesty, jak budoucí praktiky motivovat k působení v jejich regionu.
Můžete uvést nějaké příklady takové podpory?
Politici již pochopili, že v odlehlejších regionech budou s větší pravděpodobností působit spíše místní rodáci, než lékaři pocházející z velkých měst. Proto se snaží navázat vztah již se studenty medicíny z daného regionu a třeba je i podporovat při studiu výměnou za příslib, že se po promoci vrátí do svého rodného kraje. Na druhou stranu je fakt, že velká část současných studentů medicíny pochází právě z velkých měst, kde jsou lékařské fakulty, zatímco rodáků z oblastí, kde lékaři dnes chybí, je menšina. Některé místní samosprávy si to již uvědomují, a tak se např. snaží motivovat žáky gymnázií ke studii na medicíně a někde jim i pomáhají s přípravou k přijímacím zkouškám.
V neposlední řadě považuji za povzbudivé, jak se mění vnímání našeho oboru a zvyšuje se jeho atraktivita pro mladé lékaře. Dokladem je i fakt, že absolventi lékařských fakult mají o obor Všeobecné praktické lékařství zájem a že se nám daří naplňovat kapacitu volných rezidenčních míst. Naší snahou je mladým lékařům vstup do našeho oboru co nejvíce ulehčit a pomoci jim s různými administrativními a provozními záležitostmi, například se zakládáním či převzetím praxe od staršího kolegy, jednáním se zdravotními pojišťovnami atd.
Administrativní a provozní nároky na vedení samostatné praxe však mohou část praktických lékařů nasměrovat do zaměstnaneckého poměru v rámci řetězce ordinací, jako jsou MediClinic, Moje ambulance či EUC polikliniky. Jako zaměstnanci nemusejí řešit řadu administrativních a provozních problémů, což může být pro spoustu z nich lákavé. Jak konkurenci řetězců ordinací SPL vnímá?
Cílem Sdružení praktických lékařů ČR je rozvoj našeho oboru a zachování praktické lékařství jako svobodného povolání. Připouštím, že řetězce mají své místo na trhu, a pokud se chovají korektně, tak se proti jejich existenci nedá nic namítat. Samostatné vedení praxe praktického lékaře je dnes poměrně náročné a rozumím, že je mezi praktiky část, která se nechce zabývat zdravotními pojišťovnami, účetnictvím a dalšími administrativními záležitostmi, jež s chodem soukromé lékařské praxe souvisejí. Jistě svou roli sehrává také přístup mladších kolegů, kteří si více cení rovnováhy pracovního a osobního života.
Problém vidím v tom, že některé řetězce ne vždy zaměstnávají lékaře s odpovídající kvalifikací, jejichž činnost pak garantuje jeden lékař s kvalifikací, který notabene sedí v ordinaci vzdálené mnoho kilometrů. Také víme o případu „řetězcové“ ordinace, která poskytovala péči pouze za přítomnosti zdravotní sestry. To pro nás představuje nekalou soutěž, kterou by měly zdravotní pojišťovny v rámci revizní činnosti potlačovat a nikoli tolerovat.
Jistou protiváhou řetězcům ordinací je zakládání sdružených praxí partnerských praktických lékařů, což jim poskytuje v porovnání s vedením samostatné praxe řadu výhod. Jak se díváte na tyto aktivity?
Ordinací praktických lékařů, kde pracuje více než jeden lékař, přibývá a jsem přesvědčen, že jich bude přibývat i nadále. Myslím, že je to směr, kterým se bude náš obor ubírat do budoucna. Potvrzují to i průzkumy mezi mladými praktiky, podle nichž by až 80 % chtělo pracovat v takové praxi. Sdružená praxe nabízí vedle možnosti spolupráce mezi lékaři, vzájemné zastupitelnosti, a tím lepší šance účastnit se například vzdělávacích akcí nebo čerpat dovolenou, i řadu ekonomicko-organizačních výhod od sdílení čekárny a recepce až po efektivnější organizace práce. Sdružená praxe navíc umožňuje i větší investice do přístrojového vybavení a kromě toho představuje také možnost přirozeného vývoje a personální obměny při zachování kontinuity péče.
Co tím myslíte?
Zkušenější lékař může v rámci sdružené praxe předávat své zkušenosti mladšímu kolegovi a může také umožnit například lékařce s malým dítětem práci na částečný úvazek. Po časem, kdy starší kolega bude chtít v důchodovém věku trávit více času mimo ordinaci, převezme mladší lékař odpovědnost za chod celé praxe a následně bude on v roli toho, kdo zaučuje dalšího nástupce. Dojde tak k přirozené obměně personálu v ordinaci, která je velmi šetrná k registrovaným pacientům. Vzhledem k tomu, že počet sdružených praxí postupně narůstá, rádi bychom v dohodovacím řízení pro příští rok o tomto tématu také diskutovali. Myslíme si, že paušální složka platby za pojištěnce by měla zohledňovat, že v ordinaci pracují místo jednoho lékaře dva. Tím se rozšiřují kapacitní možnosti primární péče a to by si podle nás jistou bonifikaci zasloužilo.
Ordinace v primární péči budou velmi pravděpodobně i v příštím roce čelit zvýšeným nákladům na provoz ordinací, které ovšem z výjimkou pracovnělékařské péče nemohou promítnout do ceny poskytovaných služeb. S jakými požadavky tedy půjdete do blížícího se dohodovací řízení o výši úhradách pro příští rok? Existuje šance, že by alespoň část těchto zvýšených nákladů pokryly vyšší úhrady?
O to se budeme snažit. Chtěl bych být mírným optimistou, i když je zatím předčasné mluvit o konkrétních požadavcích. Přestože v posledních letech úhrady v segmentu primární péče rostou, myslíme si, že by zdravotní pojišťovny měly alokovat větší prostředky do oborů, které mají problém s dostupností péče a nedostatečnou kapacitou. O potřebě zvýšené podpory primární péče se sice mluví již delší dobu, nicméně z reálných dat vyplývá, že největší nárůst finančních prostředků stále zaznamenává lůžková péče.
Když se od dohodovacího řízení vrátíme zpět do ordinace praktika, co v současnosti kolegové v praxi nejvíce řeší? Mluví se o nedostatku některých léků, ale zmínil jste nadměrnou administrativu či problém v komunikaci s dalšími obry…
Dostupnost běžně předepisovaných léků se zlepšila, ale že bychom se vrátili ke standardu, na který jsme byli zvyklí před pandemií, zatím říci nemohu. Stále zaznamenáváme výpadky některých léků a musíme hledat alternativy, kterými by šly nahradit. Týká se to nejen antibiotik, ale i jiných lékových skupin.
Kromě toho by nám velmi usnadnilo práci zlepšení komunikace napříč jednotlivými složkami zdravotního systému a nastavení jasných pravidel pro pohyb pacienta v systému a vytyčení jasných kompetencí.
Můžete to upřesnit?
Stále se potýkáme se snahou ambulantních specialistů přesunout na nás agendu vystavování neschopenek, i když podle zákona by vypsání a vedení neschopenky měl provádět vždy ošetřující lékař, který o pacienta pečuje, což je často právě ambulantní specialista. Totéž se týká vystavování žádostí o lázně. Často navíc ani nemáme dostatek informací, přestože každý specialista má předat praktikovi zprávu o tom, že vyšetřil jeho pacienta, prokazatelným způsobem. Problémy se sdílením informací se týkají ale i některých nemocnic. Zní to jako malichernosti, které ale v součtu představují pro praktiky značnou administrativní zátěž a často zaberou denně i desítky minut času, jež bychom mohli věnovat našim pacientům.
O potřebě sdílení informací o zdravotním stavu pacienta není sporu. Co by podle Vás mohlo být řešením?
V ideálním případě by zdravotnická pracoviště měla mezi sebou komunikovat elektronicky v jednotném datovém standardu, tedy různé nemocniční a ambulantní IT systémy by měly směrem ven komunikovat jedním jazykem, aby informace byly vyměnitelné mezi jakýmikoli programy. Současný stav je ovšem takový, že někde se informace předávají elektronickou cestou, ale různými formami, jinde jen pacient dostane do ruky zprávu, aby ji předal svému praktikovi, což ovšem nezaručuje, že se dostane až k nám.
V mé ordinaci například používáme pro výměnu informací o pacientech systém eZpráva, který umožňuje šifrovanou elektronickou komunikaci mezi zdravotníky. Když můj pacient odchází ze specializované ordinace např. ve fakultní nemocnici, mám díky eZprávě informace o jeho vyšetření ve svém počítači téměř okamžitě. Mohu si zprávu editovat a vybrat z ní relevantní informace, které si založím do své dokumentace. Takto už to mělo fungovat dávno v celé v celé republice, místo toho se vymýšlí složitý systém jednotného úložiště, který není ideálním řešením.
A jaké je podle vás, navzdory všem problémům a nedostatkům, o nichž jsme mluvili, dnešní postavení oboru Všeobecné praktické lékařství v porovnání s dobou před 10 či 15 lety?
Troufnu si tvrdit, že jsme jeden z nejdynamičtěji se rozvíjejících oboru v českém zdravotnictví. V řadě oblastí jsme dosáhli zvýšení našich kompetencí a došlo i ke zvýšení úhrad za péči, kterou poskytujeme. Přesto prostor pro zlepšování stále existuje. Praxi praktického lékaře jsem zahájil v roce 2003, ale poměrně záhy jsem byl z tehdejšího stavu tak frustrovaný, až jsem se od roku 2005 začal angažovat ve Sdružení praktických lékařů ČR s cílem dosáhnout změny. Když se dnes podívám, kam jsme se od roku 2005 posunuli, tak je to nebe a dudy.
Tomáš Novotný
