18. 11. 2022
V Česku žijí téměř tři miliony lidí s některou z nemocí oběhové soustavy a jejich počet se do roku 2040 má ještě o 30 až 40 procent zvýšit. Aby jejich počty nenarůstaly tak rychle, je nutné vhodně nastavit prevenci i léčbu, apelují kardiologové. To si vyžádá úzkou spolupráci lékařů různých odborností a plátců zdravotní péče a také odstranění bariér, jako například nutnost dojíždět si pro léčbu do center či příliš složitá preskripční omezení. U tak velkého množství pacientů je zásadní, aby se rychle dostali k adekvátní péči na potřebné úrovni, ale zároveň nepřetěžovali systém, zdůraznil na kulatém stole Zdravotnického deníku předseda České kardiologické společnosti (ČKS) profesor Aleš Linhart.
Máme velký epidemiologický problém, varoval na kulatém stole Zdravotnického deníku k tématu sekundární prevence, kvalita péče a data v oblasti kardiovaskulárního zdraví ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek. V Česku žijí téměř tři miliony lidí s některou z nemocí oběhové soustavy a jejich počet se podle odhadů do roku 2040 ještě o 30 až 40 procent zvýší. A na to je třeba se připravit, dodává předseda České kardiologické společnosti (ČKS) profesor Aleš Linhart. Aby počty nemocných a zemřelých nenarůstaly tak rapidně, je klíčové vhodně nastavit prevenci i léčbu, a to na základě dat, které se ČKS nyní snaží shromáždit.
Tak velké množství pacientů nezvládne žádná specializace sama o sobě, zdůrazňuje Linhart. Neobejde se bez úzké spolupráce s praktickými lékaři, diabetology či internisty a samozřejmě také plátci zdravotní péče. „Potřebujeme se spolu potkávat a diskutovat,“ uvedl s tím, že se platformu, která by takovou spolupráci nastavila a prohloubila, snaží v současné době vytvořit.
Ony tři miliony kardiaků je potřeba podle Linharta rychle a efektivně kontrolovat, kompenzovat a dostat k cílovým hodnotám. „Pokud má pacient hypertenzi a oddálíme jeho kompenzaci o tři měsíce, ztratíme hromadu pacientů, kteří mezitím dostanou infarkt. Pokud budeme léčit srdeční selhání glifloziny o tři měsíce později, tak už za 18 dní je statisticky významný rozdíl mezi léčnou placebem a glifloziny. Odložená léčba je prostě špatně,“ dodává s odkazem na doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 k prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Ta navrhují uplatňovat dvoukrokový systém péče o pacienty s nemocí oběhové soustavy. Stanovují obecné cíle pro všechny, a pak teprve doporučují individualizovat další postup podle míry rizika. „Tak s tím bych velmi polemizoval. Pacienti, kteří léčbu dostanou v druhém kroku, ji dostanou pozdě,“ nesouhlasí předseda České kardiologické společnosti.
Klinická praxe v Česku není ideální
Potřebu kompenzovat pacienta co nejrychleji moderní dostupnou léčbou zdůrazňuje Aleš Linhart i proto, že ani současná klinická praxe v Česku není podle něj ideální. „Kritéria pro nasazení léčby PCSK9 inhibitorů jsou sice nastavena správně, ale zásadní překážkou je nutnost poslat pacienta s hypercholesterolemií pro předpis do centra. Přitom to není složitá léčba, která je navíc dobře tolerovaná,“ upozorňuje. Ošetřující lékař musí v takovém případě sepsat indikační doporučení a s tím musí jeho pacient putovat k dalšímu lékaři do mnohdy vzdáleného centra, k čemuž často není ochoten. Tyto organizační bariéry je podle Linharta nutno odstranit.
Situaci nepomáhají ani úhradové restrikce pro nasazení SGLT2 inhibitorů u diabetiků. „Čekat, až bude mít pacient hladinu glykovaného hemoglobinu v krvi 60 mmol/mol je prostě hrůza, na to bychom měli rezignovat,“ dodává s odkazem na volání diabetologů po tom, aby se hranice glykovaného hemoglobinu pro úhradu moderních antidiabetik snížila na 53 mmol/mol.
Zjednodušit by se měla preskripční omezení také u léčby ischemické choroby srdeční kombinací rivaroxabanu a kyseliny acetylsalicylové či u duální antiagregační léčby (DAPT). „Je to napsané příliš složitě. Lékař se v tom pak nevyzná a nepreskribuje,“ vysvětluje Linhart. Stejně tak dostupnost léčby zpomalují dlouhá úhradová jednání u nových molekul. „Doufám, že se už nepovleče nic tak dlouho, jak úhrada nových antikoagulancií u fibrilace síní. Stálo to desetitisíce životů,“ připomíná kardiolog.
„Je zásadní, aby pacient měl péči, kterou potřebuje, na úrovni, jakou potřebuje, tak, aby nepřetěžoval systém, ale zároveň se dostal tam, kam má,“ uzavírá Linhart. A ještě upozorňuje, že mezi praktickými lékaři panuje obava posílat pacienta ke specialistovi, protože se jim pak už nevrací. „A to je chyba. Chceme nastavit systém, který by tu spolupráci mezi praktiky a kardiology nastolil. Není to ale nic jednoduchého,“ dodává.
Šonka: Jsme v první linii, ale nemáme čím střílet
S tím, že organizace péče může být brzdou k tomu, aby se pacient dostal včas k potřebné léčbě, souhlasí i předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka. „Pořád platí, že máme mnoho kontaktů s lékařem ve srovnání s ostatními zeměmi – dvakrát více než v Rakousku, třikrát více než ve Skandinávii – aniž by náš zdravotní stav byl zásadně lepší. Člověk musí nasadit mnohem větší úsilí, než se dostane k potřebné péči,“ konstatuje Šonka. A potvrzuje také, že specializovaná péče je zahlcená pacienty, kteří tam nepatří. „Systém úhrad motivuje ambulantní lékaře, aby si udržovali jednoduché pacienty a nevraceli je do primární péče. Je nutné, aby se pohybovali i směrem dolů,“ zdůrazňuje.
A souhlasí i s tím, že je třeba zjednodušit systém preskripčních omezení. „Praktický lékař nesmí předepsat polovinu léků. Jsme v první linii, ale nemáme čím střílet,“ říká Šonka. Připomíná, že již před třemi roky se praktici dohodli se zdravotními pojišťovnami na dvou stovkách molekul, u nichž je možné cestou hloubkových revizí úhrad tato omezení zrušit. „Doposud se tak ovšem stalo jen u asi deseti procent z nich. Požádali jsme proto ministerstvo zdravotnictví, aby změnilo vyhlášku a mohli jsme předepisoval alespoň léky s označením L, kde je to jednoduché. Preskripční omezení by mělo být definováno klinickým stavem pacienta a nikoli odborností, s výjimkou drahých a inovativních léků,“ je přesvědčený Šonka.
To, že se praktičtí lékaři dokáží o chronické pacienty postarat, dokazuje podle něj zkušenost s diabetiky. „Třetina z nich je dnes dispenzarizovaná u praktiků, mají kvalitní péči a jsou v pořádku. Takto je možné postupovat i u ostatních onemocnění jako je třeba osteoporóza nebo dyslipidémie. Ukazuje se, že cesta, kdy populační onemocnění léčíme v centrech, nemůže fungovat. Je to bariéra. Mám ordinaci 30 km od Plzně, a pokud svému pacientovi řeknu, že si má pro lék jezdit do Plzně, polovina z nich to vzdá,“ vysvětluje.
A souhlasí i s tím, že je třeba zjednodušit systém preskripčních omezení. „Praktický lékař nesmí předepsat polovinu léků. Jsme v první linii, ale nemáme čím střílet,“ říká Šonka. Připomíná, že již před třemi roky se praktici dohodli se zdravotními pojišťovnami na dvou stovkách molekul, u nichž je možné cestou hloubkových revizí úhrad tato omezení zrušit. „Doposud se tak ovšem stalo jen u asi deseti procent z nich. Požádali jsme proto ministerstvo zdravotnictví, aby změnilo vyhlášku a mohli jsme předepisoval alespoň léky s označením L, kde je to jednoduché. Preskripční omezení by mělo být definováno klinickým stavem pacienta a nikoli odborností, s výjimkou drahých a inovativních léků,“ je přesvědčený Šonka.
To, že se praktičtí lékaři dokáží o chronické pacienty postarat, dokazuje podle něj zkušenost s diabetiky. „Třetina z nich je dnes dispenzarizovaná u praktiků, mají kvalitní péči a jsou v pořádku. Takto je možné postupovat i u ostatních onemocnění jako je třeba osteoporóza nebo dyslipidémie. Ukazuje se, že cesta, kdy populační onemocnění léčíme v centrech, nemůže fungovat. Je to bariéra. Mám ordinaci 30 km od Plzně, a pokud svému pacientovi řeknu, že si má pro lék jezdit do Plzně, polovina z nich to vzdá,“ vysvětluje.
„V roce 2021 bylo takto sledováno v rámci programu VZP plus – hypertenze kolem 270 tisíc hypertoniků u zhruba 2 100 poskytovatelů, na bonifikacích jsme vyplatili kolem 48,5 milionu korun,“ popisuje Mrázek. Bonifikaci pojišťovna vyplácí praktikům, internistům a kardiologům za každého sledovaného/kompenzovaného hypertonika na základě dosažení hodnot krevního tlaku, LDL cholesterolu, provedení EKG a vyšetření nefrologických parametrů. „Drtivou část diabetiků a hypertoniků máme dispenzarizovánu u praktických lékařů,“ dodává.
Prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich zdůrazňuje v této souvislosti nutnost edukace. „To se týká zdravotníků i pojištěnců. Nemůžeme jít donekonečna cestou, že budeme předepisovat léky a posílat lidi do lázní. Musíme jim říkat – tady máte doporučení a informace, a pokud je nebudete dodržovat, riskujete, že budete vážně nemocní a umřete. Pacient se pak má možnost sám rozhodnout,“ je přesvědčený Fridrich.
U nákladů na nové léky zdůrazňuje, že jsou k dispozici účinné nástroje pro revizi cen. „Zpočátku musí pojišťovny strpět nárůst nákladů, ale pak dojde k revizi a stabilizuje se to. Je to tedy udržitelné a já myslím, že i u PCSK inhibitorů směřujeme k pokroku,“ dodává.
Zástupci plátců i Petr Šonka se shodují na tom, že k větší efektivitě pomůže elektronizace. „Sdílení dat je cesta k výraznému zlepšení, aniž bychom se bavili o složitých tématech jako HTA či jednotkových cenách,“ říká Mrázek. A Friedrich dodává: „Potřebujeme elektronizovat žádanky a propouštěcí zprávy, abychom věděli, co nám partneři předkládají k úhradě. Potřebujeme znát hodnoty laboratorních výsledků a některé další ukazatele, abychom věděli, zda rozhodnutí o pacientovi bylo adekvátní. To pomůže sledovat kvalitu, zda měla léčba správný vzorec a správné závěry a zda to nebyla třeba jen náhoda,“ dodává ředitel Svazu zdravotních pojišťoven.
Pacienti: Měl by vzniknout Národní kardiologický plán
„Hlavní problém vidím ve správném průchodu pacienta systémem, a to nejen v akutních, ale i neakutních případech,“ myslí si předseda výboru pro zdravotnictví Senátu Roman Kraus (ODS). Podle něj je v ČR hustota specializovaných pracovišť dostatečná, klíčová je však spolupráce praktických lékařů a kardiologů. „To ostatně platí pro jakýkoli obor,“ dodává. I podle něj potřebují praktičtí lékaři větší kompetence a méně preskripčních omezení, aby pacient nemusel docházet do centra. „To je umělá překážka,“ souhlasí s lékaři.
„V sekundární prevenci jsem podporovatel inovativních léčiv – proti vysokému cholesterolu i diabetes. Říkám to opakovaně a stojím si zatím,“ říká předseda podvýboru pro lékovou politiku, přístrojovou techniku a zdravotnické prostředky Poslanecké sněmovny Kamal Farhan (ANO). Připouští však, že se pohybujeme v regulovaném prostředí a tyto léky mají také nějakou cenu. Podle Heleny Rögnerové je zapotřebí v případě inovací jít cestou velmi důsledné HTA. „To množství inovací nás bude nutit striktně posuzovat, jaký efekt dostaneme z kterého inovativního léku. Někde jsme hodně otevření, ale musíme si říct, co nám přinese ten efekt,“ dodává.
Zástupkyně pacientů a místopředsedkyně spolku Diagnóza FH Kristýna Čilíková se domnívá, že by měl vzniknout Národní kardiologický plán. „Abychom věděli, kam chceme dojít a kdy,“ konstatuje Čilíková. Mělo by jít o komplexní dokument, na němž by se podobně jako v případě Národního onkologického plánu podíleli vedle zástupců odborných společností i ministerstvo zdravotnictví, zdravotní pojišťovny a další, kteří k tomu mají co říct. Včetně pacientů, zdůrazňuje Čilíková, jež v této souvislosti oznámila, že Diagnóza FH se brzy přejmenuje na Českou alianci pro kardiovaskulární onemocnění. „Aby hájila zájmy všech pacientů s kardiovaskulární diagnózou, zatím tady nic takového není,“ vysvětlila.
Myšlenku národního plánu podpořil i Kamal Farhan. „Je to dobrá myšlenka, ale musí jít o multirezortní aktivitu se zapojením ministerstva školství nebo práce a sociálních věcí. Ministerstvo zdravotnictví by mělo převzít koordinační úlohu,“ myslí si poslanec.
Podle Heleny Rögnerové vzniku takového plánu asi v principu nikdo nestojí v cestě, nicméně „závisí to na aktivitě a možnostech příslušných lidí,“ konstatovala náměstkyně. Podle ní by v plánu neměla chybět podpora zdravotní gramotnosti. „To by měl obsahovat především – co mohou lidé udělat sami pro sebe. Na to se u nás strašně málo dbá. Nějaká forma malusu či bonusu podle toho, jak se o sebe stará, chodí na prevence či sleduje doporučené postupy, je zcela na místě,“ dodává Rögnerová na závěr.
Helena Sedláčková
