Ve dnech 24.–25. března 2023 se pod záštitou ministra zdravotnictví usku­ tečnil v Hotelu Clarion v Praze Vyso­ čanech XVII. kongres primární péče. Akce, kterou pořádá Sdružení prak­ tických lékařů (SPL) ČR a Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost (SPDD) ČR je výjimečná tím, že je ur­ čena dvěma specializacím: všeobec­ ným praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost a akcentu­ je tak skutečnost, že se v řadě evrop­ ských zemí jedná o jednu společnou specializaci. Letošní ročník předzna­ menal rekordní zájem účastníků, který přesáhl kapacitu sálů, a proto musela být registrace uzavřena již měsíc před začátkem akce. Kongresu se zúčast­ nilo 1 400 hostů, kteří si užili pestrý a bohatý odborný program, v němž kromě zajímavých přednášek nechy­ běla ani přehlídka kazuistik a řada workshopů zaměřených na praktic­ ké dovednosti a nové diagnostické a POCT (point of care testing) me­ tody v ordinacích VPL a PLDD. Klíčo­ vým sdělením pro VPL bylo představe­ ní populačního programu pro záchyt pacientů s osteoporózou a nového systému péče o tyto pacienty, které znamená zásadní zapojení a posílení role lékařů primární péče a zlepšení jejich diagnostických a preskripčních možností. Pro podrobnější informa­ ci o tomto projektu snad bude pro­ stor v některém z příštích čísel. Nevy­ hnuli jsme se ani profesním tématům: zejména problematice kritického ne­ dostatku PLDD, otázkám řešení spe­ cializačního vzdělávání v obou obo­ rech, rozšiřování kompetencí včetně rušení preskripčních omezení, omeze­ ní administrativy a v neposlední řadě otázkám úhrad v segmentu praktic­ kých lékařů; všechny tyto okruhy jsme projednali v debatě u kulatého stolu s ministrem zdravotnictví a zástupci zdravotních pojišťoven.

Zamotaná historie preskripčních omezení gliptinů

Praktičtí lékaři se dnes starají o více než jednu třetinu z celkového počtu pacientů s diabetem, kterých je v České republice zhruba jeden mi­ lion. Kompetenci pečovat o své ne­ komplikované pacienty s diabetes mellitus (DM) 2. typu získali prakti­ ci teprve v roce 2010 a počty diabe­ tiků léčených v jejich ordinacích od té doby postupně stoupají, v posled­ ních několika letech velmi výrazně. Je to správná cesta a jediná možnost, jak lze zvládnout péči o stále rostou­ cí počet pacientů s tímto onemocně­ ním. Odhaduje se, že v roce 2030 bu­ deme mít v ČR 1 300 000 diabetiků. Je evidentní, že takto populačně roz­ šířené onemocnění nelze zvládnout ve specializovaných ambulancích, je­ jichž kapacita a dostupnost je ome­ zená. Těžiště péče o pacienty s DM 2. typu je nutno přenést do ordina­ cí všeobecných praktických lékařů (VPL), stejně jako tomu je v ostatních evropských zemích. Dostupná data ukazují, že VPL tuto činnost zvládají velmi kvalitně.

Jejich léčebný arzenál je však stále bohužel velmi redukovaný kvůli pre­ skripčním omezením. To zásadním způsobem limituje jejich možnosti léčit své pacienty moderními a také bezpečnějšími přípravky. Naše snaha o uvolnění preskripčních omezení per­ orálních antidiabetik je letitá. K průlo­ mu v této věci došlo díky snaze mi­ nistra Vojtěcha o reformu primární péče. Jedním z jejích hlavních, a bo­ hužel dosud nesplněných cílů bylo právě uvolňování preskripčních ome­ zení pro praktické lékaře. A vlajkovou lodí této snahy se staly právě glipti­ ny (inhibitory dipeptidyl peptidázy 4, DPP­4), které byly 1. 6. 2020 koneč­ ně uvolněny pro předepisování prak­ tickými lékaři.

Konkrétně se jednalo o tyto mo­lekuly: vildagliptin, linagliptin, sitaglip­ tin a saxagliptin

Naše radost z této změny ale netr­ vala dlouho. Dne 1. 1. 2022 odbor léčiv a zdravotnických prostředků Minister­ stva zdravotnictví ČR (MZ ČR) zrušil rozhodnutí Státního ústavu pro kon­ trolu léčiv (SÚKL), které nám preskrip­ ci umožňovalo, a znovu začalo platit preskripční omezení L/DIA, END, INT. Další rozhodnutí SÚKL ruší od 1. 6. 2022 preskripční omezení pro VPL u gliptinů a zároveň snižuje hladinu kompenzace diabetu, která umožňu­ je zahájení léčby těmito přípravky při hodnotě glykovaného hemoglobinu 53 mmol/mol. Bohužel návrat k nor­ málu trval pouze jeden měsíc a odbor léčiv a zdravotnických prostředků MZ ČR toto rozhodnutí opět zrušil. Od 1. 7. 2022 praktičtí lékaři znovu nemohou výše uvedené gliptiny v mo­ nokomponentních přípravcích pře­ depisovat. Po celou dobu ale mohou předepisovat některé kombinované přípravky uvedených molekul s metfor­ minem, kterých se rozhodnutí netýkala.

Je třeba dodat, že příčinou tohoto ping­pongu nebylo preskripční ome­ zení L, ale šlo o změnu v indikačních podmínkách daných mírou kompenza­ ce diabetu umožňující nasazení těchto léčiv. Problémem byla snaha o sníže­ ní hodnoty glykovaného hemoglobi­ nu z 60 mmol/mol na 53 mmol/mol nutné pro indikaci léku. Té nejprve SÚKL nevyhověl a odvolaly se proti tomu dotčené farmaceutické spo­ lečnosti a napodruhé vyhověl, proti čemuž se odvolaly zdravotní pojišťov­ ny. Preskripční omezení pro praktiky, které nebylo předmětem sporu, ale bylo součástí téhož rozhodnutí SÚKL, se s tím jaksi „svezlo“.

Aktuálně se situace ještě více zkom­plikovala a od února 2023 bylo u ně­ kterých originálních přípravků ze sku­ piny inhibitorů DPP­4 preskripční omezení zrušeno, zatímco u generik s totožnou molekulou stejné omeze­ ní stále platí. Některé originální pří­ pravky s vysokým doplatkem pacien­ ta tedy praktik předepisovat může, ale bezdoplatková generika nikoliv. Dalším paradoxem je to, že originál­ ní přípravky mají nižší úhradu než ge­ nerika. Skutečností, že některé pří­ pravky se stejnou molekulou lze začít podávat již při hodnotě glykovaného hemoglobinu 53 mmol/mol, zatímco jiné se stejnou molekulou až při hod­ notě 60 mmol/mol, už to snad ani ne­ chci komplikovat, stejně jako složitým hledáním vysvětlení, proč tomu tak je. Laskavý čtenář jistě uzná, že situa­ce je velmi nepřehledná a lze se v níjen těžko orientovat.

To nikomu, kdo žije mimo reali­ tu českého zdravotnictví, nevysvětlí­ te. Ondřej Sekora, autor knihy Kroni­ ka města Kocourkova, by musel řvát nadšením. Takový kousek by nedo­ kázali ani kocourkovští konšelé! Na­ rovnat situaci může další rozhodnutí

SÚKL. Doufáme, že by snad mohlo přijít v dohledné době, ale kdo ví.

Kauza kolem gliptinů svojí absurdi­ tou jasně poukazuje na nesmyslnost českého pojetí preskripčních omeze­ ní, která ve srovnatelné podobě ne­ existují v žádné zemi Evropské unie s výjimkou Slovenska. Většina zemí, jejichž zdravotnictví by nám mělo být vzorem, preskripční omezení vůbec nezná. Bylo by to téma na samostat­ ný článek. Je zřejmé, že jedinou ro­ zumnou cestou, jak se těmto nesmy­ slům do budoucna vyhnout, je zrušit preskripční omezení pro praktické lé­ kaře. Minimálně u preskripčních ome­ zení kategorie L, která nemají žádné rozumné odůvodnění, to lze učinit plošně a poměrně jednoduše změ­ nou příslušné vyhlášky. Návrh na její novou podobu zaslalo Sdružení prak­ tických lékařů ČR Ministerstvu zdra­ votnictví již v loňském roce a očeká­ váme, že ke změně dojde ještě letos.

Petr Šonka